Modelo grátis pra imprimir
Termo de consentimento de micropigmentação
O termo de consentimento de micropigmentação é o documento em que a cliente declara que foi informada de que o procedimento deposita pigmento na pele com agulha, dos riscos como inchaço, variação de cor e reação ao pigmento, e dos cuidados de cicatrização, e autoriza o atendimento. Por ser invasivo, este modelo precisa de revisão profissional antes do uso.
Por Equipe especializada Cílea · Atualizado em
Precisa de revisão antes de usar. Micropigmentação é procedimento invasivo. Este modelo é um ponto de partida: revise com profissional de saúde e com advogado, e confira as exigências da vigilância sanitária da sua cidade.
O que o termo de consentimento precisa ter?
Identificação, o procedimento explicado em linguagem simples, os riscos possíveis, os cuidados depois e as declarações com assinatura.
| Parte | O que dizer |
|---|---|
| Identificação | Quem é a cliente, quem faz e quando. |
| O procedimento | Técnica, região, pigmento (marca e lote) e retoque previsto. |
| Riscos possíveis | Inchaço, vermelhidão, crostas, variação de cor, reação ao pigmento, infecção se os cuidados não forem seguidos. |
| Cuidados de cicatrização | O que fazer e evitar nos dias seguintes. |
| Declarações e assinatura | Ficha respondida com verdade, entendimento e autorização. |
Qual a diferença entre termo e ficha de anamnese?
A ficha pergunta; o termo informa e registra a concordância. Use os dois, assinados no mesmo dia.
A ficha de anamnese levanta alergias, remédios e histórico. O termo mostra que a cliente entendeu o procedimento, os riscos e os cuidados, e autorizou.
Modelo pra imprimir
Clique no botão e escolha a impressora ou “Salvar como PDF”. Sai só o termo.
Termo de consentimento de micropigmentação
Identificação
Cliente: ____________________________________________ Data de nascimento: ____/____/________
WhatsApp: ____________________ Profissional responsável: ____________________________________
Salão/estúdio: ____________________________________________ Data do procedimento: ____/____/________
O procedimento
Região: ____________________ Técnica: ( ) Fio a fio ( ) Shadow/esfumada ( ) Outra: ____________________
Pigmento (marca, cor e lote): ________________________________________________ Retoque previsto em: ____/____/________
Fui informada de que a micropigmentação deposita pigmento nas camadas superficiais da pele com agulha ou aparelho próprio, e que o resultado não é permanente como uma tatuagem: a cor clareia com o tempo.
Riscos possíveis
Fui informada de que podem ocorrer: desconforto durante o procedimento, inchaço, vermelhidão, pequenas crostas, coceira na cicatrização, cor diferente da esperada por causa do tipo de pele, falhas que pedem retoque, reação alérgica ao pigmento e infecção se os cuidados não forem seguidos.
Sei que o resultado varia com a pele, a oleosidade, o sol e os cuidados de cada pessoa, e que não há garantia de cor ou duração.
Se eu tiver vermelhidão que aumenta, calor, pus, febre ou dor forte, vou procurar um médico e avisar a profissional.
Cuidados de cicatrização
Seguir as orientações por escrito da profissional; não arrancar as casquinhas; não expor a região ao sol, piscina ou mar no período indicado; não usar maquiagem, ácidos ou esfoliantes na região até liberar; manter a região limpa como orientado; voltar para o retoque na data marcada.
Declarações
Declaro que respondi a ficha de anamnese com a verdade, incluindo gravidez ou amamentação, uso de anticoagulante, isotretinoína (Roacutan) ou ácidos, diabetes, problemas de cicatrização ou queloide, herpes e alergias, e que tive a chance de tirar todas as dúvidas.
Autorizo a realização do procedimento descrito acima.
Uso de imagem (opcional)
( ) Autorizo ( ) Não autorizo o uso de fotos do procedimento, sem identificação do meu nome, nas redes sociais do salão. Posso retirar esta autorização a qualquer momento.
Meus dados
Autorizo que os dados deste termo e da ficha de anamnese sejam usados apenas para o meu atendimento e guardados com sigilo, conforme a Lei 13.709/2018 (LGPD). Posso pedir para ver, corrigir ou apagar meus dados.
____________________, ____ de ____________________ de ________.
Assinatura da cliente
Assinatura da profissional
Modelo gratuito Cílea (cilea.com.br). Não é consultoria jurídica nem orientação de saúde: revise antes de usar.
Não é consultoria jurídica nem orientação de saúde. O termo registra que a cliente foi informada; ele não substitui técnica correta, higiene, as regras da vigilância sanitária nem a avaliação de um médico quando houver sinal de risco.
Perguntas frequentes
Quem pode fazer micropigmentação?
As exigências de formação, licença e estrutura variam conforme a cidade e o estado. Confira com a vigilância sanitária local antes de oferecer o serviço.
Posso usar este termo como está?
Não recomendamos. Use como ponto de partida e revise com profissional de saúde e advogado, porque a micropigmentação é invasiva e as regras locais variam.
Preciso também da ficha de anamnese?
Sim. A ficha pergunta sobre saúde, remédios e cicatrização antes do procedimento; o termo registra que a cliente foi informada e autoriza.
Ficha e termo assinados no celular
No Cílea a cliente responde a ficha de anamnese e assina o termo na tela do celular, e tudo fica no histórico dela.
Testar grátis por 14 dias14 dias com tudo liberado, sem cartão. Depois, plano gratuito.